Diabetisches Fußsyndrom DFS (Diabetischer Fuß): Diagnose

Definition
Infektionen, Ulzerationen und/oder Destruktionen tiefen Gewebes beim Diabetiker, die mit neurologischen Auffälligkeiten und verschiedenen Graden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) in der unteren Extremität einhergehen.

Ätiologie

Diabetische Neuropathie (Polyneuropathien)
führt zu Verlust der Schmerz-, Druck- und Temperaturwahrnehmung (dies lässt schädigenden Stimuli oder Traumen freien Raum, was Ulkus bewirken kann) bzw. Störung der Propriozeption (Tiefensensibilität = Wahrnehmung der Stellung und Bewegung des Körpers im Raum, Muskelspannung, Gelenkstellung etc.; dies führt zu Atrophie und Schwäche der kleinen Fußmuskeln und zu einer veränderten biomechanischen Belastung des Fußes).

Diabetische Angiopathie (Zirkulationsstörungen)
führt zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Die peripher arterielle Mangeldurchblutung (pAVK) spielt als klassische Makroangiopathie bei ca. 1/3 der Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom eine Rolle. Die immer wieder zur Diskussion gestellte Mikroangiopathie des diabetischen Fußes spielt nach derzeitigem Wissensstand keine Rolle in der Entstehung des Fußsyndroms.
Kleine Traumen oder Verletzungen können ein schmerzhaftes, rein ischämisches Fußulkus nach sich ziehen. In Verbindung mit der diabetischen Neuropathie (Verlust der Schmerzwahrnehmung) können sich unbemerkt Ulzera entwickeln (z.B. plantar bei Druckstellen im Schuh).

Trauma Banale Verletzungen durch barfuß gehen, Fußpflege (Hühneraugen), schlechtes Schuhwerk (Blasen), Steinchen im Schuh, Nagel im Schuh, Verbrennungen z.B. durch zu heißes Fußbad, Stürze, Unfälle usw. werden bei Neuropathie oft gar nicht wahrgenommen.</p> Infektion Infektionsorte meistens Plantarulzera (d.h. Belastungsulkus, Mal perforans) oder interdigitale Ulzeration, verursacht durch Mazeration, die sich via Weichteilentzündung in die plantare Oberfläche ausbreitet, Pilzinfektionen als Eintrittspforte für schwerere Infektionen gestörte Biomechanik eingeschränkte Gelenkmobilität, Knochenvorsprünge, Fußdeformität/Osteoarthropathie, Kallus sozio-ökonomischer Status (als Risikofaktor) niedrige soziale Stellung, schlechter Zugang zu Gesundheitsleistungen, fehlende Compliance, Vernachlässigung, niedriger Bildungsgrad Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist ein vielseitiges Krankheitsbild, das von einfachen, oberflächlichen Ulzerationen bis zur Phlegmone des gesamten Vorfußes oder Unterschenkels reichen kann. Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Infektion sind die wesentlichen Ursachen für das diabetische Fußsyndrom. Durch seine hohe Prävalenz und durch die häufig durchgeführten Amputationen stellt es ein gesundheitspolitisches Problem ersten Ranges dar.
	Drucknekrose und Ulzeration
	Infektion mit gasbildenden Keimen – Indikation zur primären Amputation

Symptome

• Ulkus oder Ulzera unterschiedlicher Form und Größe
• Ulkusgrund oft nur schwer feststellbar (Sonde), schmierig belegt (Sekundärinfektion) oder trocken nekrotisch (schlechte Heilungstendenz)
• häufig (auch bei tiefen Fußinfektionen) geringe Symptomatik; schwere Zeichen einer Infektion (Fieber, ausgeprägte Leukozytose, erhöhtes CRP oder hohe BSG) können fehlen
  
• Weichteilinfektion (durch die klassischen Zeichen wie Rötung, Schwellung und Ödembildung sowie Eiter und Wundsekret zu erkennen)
• Neuro-Osteoarthropathie
• Osteomyelitis

Klinisch zeigt sich die peripher arterielle Mangeldurchblutung durch einen kühlen, schlecht durchbluteten Fuß, der blass ist und auch livide verfärbt sein kann.
Die klassische Symptomatik der Claudicatio intermittens und der Ruheschmerz kann bei fortgeschrittenem Stadium allerdings fehlen, da praktisch immer gleichzeitig eine Neuropathie mit einem Verlust der Schmerzempfindung entsteht.
Bei der Palpation der Fußpulse findet man aufgrund der höher sitzenden Stenosen meist keine oder nur sehr schwache Fußpulse.
Kommt es zu einer relevanten Mangeldurchblutung, entwickeln sich im Rahmen der Makroangiopathie klassischerweise akrale Läsionen.
Hypertonie, Rauchen und Dyslipidämie verstärken das Risiko für diese makrovaskulären Veränderungen.

Diagnostik

• Fußskelettröntgen
  
• Ermittlung des Dopplerindex
• Duplex-Sonographie
• Angiographie
• Labor (Diabetes mellitus!): BSG, erhöhtes CRP sowie erhöhte Blutzuckerwerte bzw. HbA1c
• stumpfe Sondierung bis zum Knochen
• Knochenbiopsie (beweisend für das Vorliegen einer Osteomyelitis)
• Bakterienkultur aus tiefem Gewebe
• Magnetresonanzuntersuchung (MRI)

Das diabetische Fußsyndrom ist epidemiologisch und klinisch betrachtet eine sehr wichtige Diagnose bei Patienten mit Diabetes mellitus. Durch die Folgen des nicht rechtzeitig diagnostizierten und unzureichend behandelten "diabetischen Fußes" entstehen durch den Verlust der unteren Extremität bis zum Oberschenkel hin großes menschliches Leid und hohe medizinische Behandlungskosten. Rechtzeitige Diagnose einer Osteitis oder einer Osteomyelitis ist wichtig, da bei einer Chronifizierung eine Resektion des Knochens oder manchmal auch eine Amputation des Knochens notwendig wird.

Kriterien für die Diagnose einer Osteomyelitis

Bei Zutreffen von mindestens drei dieser Kriterien ist bei einem Ulkus eine Osteomyelitis zu vermuten:

• Zellulitis
• probing to bone (mit einer Knopfsonde ist der Knochen zu erreichen)
• positiver Wundabstrich vom Wundgrund
• radiologischer Hinweis für Osteitis (konventionell oder MRT)
• histologische Bestätigung

Die regelmäßige Fußuntersuchung - bei niederem Risiko zumindest einmal jährlich, bei höherem Risiko öfters - stellt daher eine entscheidende Säule in der Prophylaxe dar.

T. Pieber, Antibiotika Monitor 1/2/2001

Komplikationen

• Infektion des Ulkus
• Charcot-Fuß (beim Vollbild des Charcot findet man makroskopische Knochen- und Gelenksveränderungen sowie Subluxationsstellungen und Dislokationen)
• Sepsis
• Amputation (hoher Prozentsatz!) und alle damit zusammenhängenden Komplikationsmöglichkeiten und Folgen (Immobilität!)
• Komplikationen von Seiten der diabetischen Grunderkrankung (z.B. kardiovaskulär)

W. Graninger, Antibiotika Monitor 1/2/2001  

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